Cómo mejorar el Sistema
de Salud en Colombia
Por: Mauricio Zuluaga Ruiz
La salud de los colombianos está enferma. El alcoholismo en algunos jóvenes comienza a los 10 años; el 10% de la población es adicta a drogas ilícitas; en Pereira hay serios brotes de paludismo; en Bucaramanga de chagas; en varias regiones del país pulula el dengue endémico; cada vez con mayor frecuencia se presentan episodios de rabia; se estima que 18% de errores son de responsabilidad médica; se viene presentando la tuberculosis multirresistente en combinación con el VIH (sida); la malnutrición en las etapas tempranas afecta de por vida a las personas; existen decenas de miles de embarazos precoces, sin planeación, sin deseo; mueren miles de mujeres en abortos clandestinos y las enfermedades de transmisión sexual crecen en forma rampante; el saneamiento o tratamiento de aguas residuales o servidas es pobrísimo, los centros de atención de cualquier tipo, excepto las de elite, sin ningún recurso educativo, con profesionales empíricos y con solo el conocimiento que les dejó una educación universitaria deficiente.
La inversión en salud equivale al 8% del PIB ó $18 billones de pesos, que van camino de ser $23 billones en 2010 con cobertura total pero de pésima calidad. Los resultados, en términos de salud y de calidad de los servicios, del gobierno actual no pueden ser peores en medio de una plétora de dinero.
Con la Constitución Política de 1991, se cambiaron esquemas y temas que afectaban la vida política, económica, social y ambiental del país. Uno de estos fue el tema de salud.
La Ley 100 de 1993 fundamentó la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS en Colombia, para lo cual incorporó la participación de agentes privados en el aseguramiento y prestación de servicios a la población afiliada, bajo un esquema conocido como “Competencia Regulada”, con la que se pretendía un óptimo beneficio social mediante la libre interacción de las fuerzas del mercado. El sistema se creó como un mercado competitivo con participación del sector privado para la prestación del servicio de salud, bajo la regulación, dirección, vigilancia y control del Estado, para ampliar la cobertura de dichos servicios a toda la población y eliminar el monopolio estatal en el aseguramiento en salud, que era ineficiente e inoperante.
Dicho sistema buscó asegurar la coherencia y eficiencia en la asignación de los recursos y la eficacia en la prestación de servicios, bajo los principios de universalidad, libertad de elección, solidaridad y equidad, esquema soportado sobre la triada Estado-mercado-solidaridad. El Estado como ente rector del Sistema a través del Ministerio de la Protección Social, el mercado como ente encargado del aseguramiento bajo la modalidad de los regimenes contributivo y subsidiado a través de las Entidades Prestadoras de Salud -EPS y la Solidaridad, concebida como un derecho que tiene la población pobre y vulnerable al acceso al servicio público de salud.
El manejo de los recursos se realizaría a través del Fondo de Solidaridad y Garantías –Fosyga, como entidad estatal que tiene la función de redistribuir los recursos del sistema entre las aseguradoras encargadas de la afiliación y contratación de los servicios de salud, operando bajo el esquema de una sociedad fiduciaria.
En dicho mercado existe una oferta, constituida por dos tipos de organizaciones: las EPS, cuya función principal es la administración de los recursos del sistema para coordinar y garantizar a sus afiliados la prestación de los servicios de salud requeridos y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS, encargadas de la atención en salud. Las EPS ofrecen un paquete de servicios definido como el Plan Obligatorio de Salud -POS, que es el conjunto integral de servicios de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.
Por su parte, la demanda de servicios de salud está organizada de acuerdo con la capacidad de pago de la población, en dos regímenes: al régimen contributivo pertenecen todas aquellas personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago; y el régimen subsidiado cubre a la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana que no tienen capacidad de pago. Las personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, participan como vinculados, a quienes el Estado les cubre la atención inicial de urgencias, cuando así lo requieran. Cabe señalar que con este nuevo Sistema de Salud en el país, la expansión de la cobertura a través del régimen contributivo depende de la generación de empleo formal de carácter asalariado, esto es, del ciclo económico, por lo cual se puso a depender la salud de la población del comportamiento económico el país.
Así las cosas, el aumento de las coberturas en el régimen contributivo está altamente influenciado por la evolución del mercado de trabajo, particularmente, en lo relativo a la generación de empleo asalariado. Infortunadamente, las tendencias de generación de este tipo empleo desde que se inició la reforma no han sido las más favorables para el SGSSS.
Frente al manejo del riesgo como enfermedad, más conocida como la morbilidad, esto no cambió con la ley 100, todo lo contrario, el modelo de aseguramiento y atención en salud se basa en el acceso a los servicios por la enfermedad, de ahí que existan los "triages" o acceso a urgencias de acuerdo con la gravedad del diagnóstico y los síntomas y no por orden de llegada, por ejemplo, o las "citas prioritarias" creadas por las EPS que no es más que las urgencias sin sangre o riesgo de muerte que pueden esperar, o las mismas cuotas moderadoras y copagos, que regulan la "demanda de servicios".
Con la aplicación de este modelo, el país abrió paso a un esquema muy diferente al establecido hasta el momento el cual hasta antes de 1993, había sido el monopolio estatal a través del Instituto de Seguros Sociales -ISS en términos de salud, pensiones y riesgos profesionales. El modelo fue muy similar a los adoptados por otros países del continente (Chile, Estados Unidos, entre otros) y valga señalar que con este, se ha logrado la ampliación de la cobertura de los servicios de salud, tanto para las personas con capacidad de pago, como para la población pobre y vulnerable, centrándose principalmente en los subsidios a la demanda, pero en detrimento absoluto de la calidad del servicio.
No obstante lo anterior y a pesar de todos estos esfuerzos y avances, el Estado no ha podido consolidar las instituciones que, a través de su papel regulador y de dirección y ejecución, garanticen la calidad en los servicios de salud, sin entorpecer el equilibrio financiero de los actores del Sistema. En este sentido, aún se hace necesario evaluar aspectos como: la estructura de ingresos del SGSSS, la falta de información del Sistema para la toma de decisiones, la actualización de las bases de datos de los afiliados al Sistema, la actualización del POS, la suficiencia de la Unidad por Capitación –UPC, la vigilancia y control y la participación ineficiente del Estado como asegurador en el mercado. Sobre esto último, el Estado no ha logrado la competitividad necesaria, pues no ha presentado resultados positivos ni en el ámbito social, ni en el económico, ni en el financiero.
Si bien el monopolio estatal no demostró no ser un modelo eficaz, tampoco lo es el entregar al sector privado la administración de los recursos del servicio público de salud, pues mientras exista un componente económico, en un mercado que no ofrece un escenario en el que los agentes que en él participan obtengan sus utilidades sin desmejorar la atención, las condiciones para los usuarios serán adversas. Si el Estado colombiano no tiene la capacidad para la organización y financiación de los recursos de salud, podría adoptar alguna de las siguientes alternativas:
Un modelo de mercado competitivo, pero en el que el POS sea diferencial, y se ofrezcan varios planes de beneficios de acuerdo con las necesidades y posibilidades de la población (fraccionar niveles de atención, con varios niveles de prima a pagar de acuerdo con las coberturas, por ejemplo), y no un sólo un plan integral en el que se tiene cabida para todos los servicios, pues con la acción de tutela se hace exigible cualquiera de ellos, en conectividad con el derecho fundamental a la vida, aún cuando a veces las tutelas ya no cumplen con su cometido inicial.
Un modelo intermedio en el que podría entregar el recaudo, distribución y pago de estos recursos a un tercero que los administre, cumpliendo funciones de seguridad social pero sin ánimo de lucro (vb. gr. las Cajas de Compensación Familiar), en donde los excedentes de la operación sean reinvertidos en el sector, y no como utilidad para organizaciones privadas.
Un solo pagador, concentrar un solo ente estatal que pague por los servicios de salud y evitar que los recursos pasen por tantas manos; EPS, EPSS (anteriores ARS), entidades territoriales que administran los recursos provenientes del SGP o transferencias de la Nación, etc. Los recursos del sistema de salud no alcanzan para cubrir las necesidades, con la Ley 100 de 1993 y la creación de intermediarios, se dispersan mucho los recursos y éstos no necesariamente cumplen su objetivo de mejorar las condiciones de vida y salud de la población. En las entidades territoriales a veces existen varias EPS que no son necesarias y los recursos del sistema se atomizan mucho y no alcanzan.
Además de tener un solo pagador, se debería pensar en mejorar el sistema de recaudo.
Hoy día las enfermedades catastróficas, las de alto costo (cáncer, enfermedades renales, etc.) no alcanzan a ser cubiertas ni con los recursos del Fosyga y los hospitales y clínicas han empezado a cubrir estos costos, lo cual redundará en su quiebra.
Como consecuencia de la Reforma a la Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993), que extendió la cobertura del servicio al núcleo familiar, era de esperarse un aumento sostenido en la población afiliada, la cual esta compuesta por la suma de cotizantes más beneficiario. Pero el crecimiento del empleo, incluso bajo condiciones de alto crecimiento económico, no resulta suficiente para extender la cobertura del sistema en el mediano plazo. Esto pone de presente que uno de los fundamentos bajo los cuales se concibió el actual SGSSS, consistente en atar una parte de la evolución del número de afiliados a lo que suceda en el mercado de trabajo formal, no garantiza un aumento sustancial de las coberturas, incluso bajo un escenario hipotético de crecimiento económico que supere con creces las tendencias históricas. Las Estadísticas muestran que en Colombia ha habido crecimiento económico y sin embargo esto no ha respondido al crecimiento del empleo. Teóricamente se plantea que la demanda de empleo es una demanda derivada de la producción y el empleo depende del crecimiento del PIB. Si a esto se le agrega que la afiliación es función del empleo entonces la afiliación dependerá del crecimiento del PIB y cada día estaremos más cercanos a los niveles mínimos vitales en cobertura para la población.
Hoy día el sistema obliga a los médicos a atender a los pacientes en 12 minutos sin ni siquiera levantar la cabeza del computador, a recetar medicamentos de bajo costo que además no entregan por escasez del medicamento así sea aspirina, no remiten al especialista porque eso le cuesta más al sistema y enfermedades como cáncer, renales, etc., son todas no POS y la única manera de acceder al servicio es a través de las tutelas que igualmente tienen colapsado el sistema.
Mejor sería acceder a los servicio médicos ir cuando realmente se necesita y pagar lo que tenga que pagar una sola vez, pero sabiendo que tratan en forma debida al usuario. Entonces surge el tema de las enfermedades catastróficas y de alto costo: pues entonces que se aseguran quienes requieren de la compensación de unos con otros, pero no la obligatoriedad para todo el mundo.
Como conclusiones del tema; si es el Estado, el dilema es un modelo con la mayor cobertura, con suficiente financiación que realmente mantenga a la población sana, pero no existen recursos suficientes para el tema. Si es el usuario, el tema de cobertura y de costos acordes con los ingresos. Si es de la EPS, el tema de la rentabilidad y la sostenibilidad. Si es de las IPS, también es de rentabilidad tal vez social, de sostenibilidad financiera, pero también de escuelas médicas, de ética médica, de investigación y demás.
La falta de conciencia colectiva sobre lo que implica la salud para la población de un país no sólo recae sobre las EPS e IPS y la poca importancia que han concedido en el desarrollo de sus obligaciones a las actividades de promoción y fomento de la salud, y prevención de la enfermedad, sino también sobre la obligación legal que tienen todos los usuarios de cuidar su salud y hacer uso racional de los recursos e infraestructura del Sistema.
El Estado deberá asumir la redefinición y redirección del SGSSS, para que los actores de los mismos apunten al cumplimiento de políticas públicas de salud en el marco de la promoción y prevención y no sólo en el manejo de la morbilidad, teniendo en cuenta la importancia social y económica que reviste una sociedad sana y con condiciones de salud favorables.
El SGSSS requiere una revisión profunda para seguir evitando los paseos de la muerte, la estratificación en la calidad y prestación de los servicios de salud, los problemas culturales asociados a enfermedades, vacunación, salud pública, prevención, inspección, vigilancia y control y las asimetrías de información como riesgo moral, selección adversa y racionalidad truncada, temas técnicos, poco conocidos por el común de la población pero que afectan la calidad en la prestación del servicio y en general al sistema de salud en el país.
En síntesis, el sistema de salud hay que revisarlo a profundidad, porque de seguir así las cosas, en pocos años el sistema hará aguas y quien pagará las consecuencias será la población.
